Администрация 
Иловлинского городского поселения 
Заявитель
_____________________________________________
 (Ф.И.О. – для физ. лиц и ИП, наименование (полное и сокращенное) 
и организационно-правовая форма – для юридических лиц)
ИНН, ОГРН
____________________________________________
(для российских юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
Юридический (фактический если отличается) 
и почтовый адреса заявителя
____________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность
____________________________________________
____________________________________________
(для физ. лиц и индивидуальных предпринимателей)
Контактный телефон, адрес электронной почты
____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выдать согласие на___________________________________________
__________________________________________________________________________
(вид работ: присоединение, размещение, строительство, реконструкцию, капитальный ремонт, ремонт)
__________________________________________________________________________
(наименование объекта (объект капитального строительства, объект, предназначенный для осуществления дорожной деятельности, объект дорожного сервиса), размещаемого в границах придорожной полосы, или автомобильной дороги (пересечения, примыкания))
__________________________________________________________________________
(наименование присоединяемого (ранее присоединенного) объекта дорожного сервиса (автозаправочная станция, автостанция, автовокзал, гостиница, кемпинг, мотель, пункт общественного питания, станция технического обслуживания, подобный объект) или место отдыха, стоянка транспортных средств, необходимые для функционирования объекта дорожного сервиса, – для объектов дорожного сервиса)
__________________________________________________________________________,
(характеристика объекта дорожного сервиса (торговая площадь, количество торговых (для рынков), посадочных (для пунктов общественного питания), спальных (для гостиниц, мотелей) мест, постов (для станций технического обслуживания и моечных пунктов) – для объектов дорожного сервиса)
располагаемого (расположенного) на земельном участке с кадастровым номером____________________________________________________________________
(уникальный номер объекта недвижимости, присваиваемый ему при осуществлении кадастрового и технического учёта)
вдоль (с, к) автомобильной дороги (-ой, - е) _______________________________________ 
(наименование автомобильной дороги )
на участке __________________________________________________________________.
                                       (указывается привязка в формате км + м к автодороге (по титулу), справа, слева)
Желаемый способ получения результата предоставления государственной услуги: __________________________________________________________________________.
(лично, по почте, в форме электронного документа)

Приложение: документы на ___ л., в ___ экз.

«____»__________20___года			_________________________
                                                                                (Ф.И.О. руководителя, подпись)