Администрация 
Иловлинского городского поселения 
Иловлинского муниципального района 
Волгоградской области

Заявитель
_____________________________________________
 (Ф.И.О. – для физ. лиц и ИП, наименование (полное и сокращенное) 
и организационно-правовая форма – для юридических лиц)

ИНН, ОГРН
____________________________________________
(для российских юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Юридический (фактический если отличается) 
и почтовый адреса заявителя
____________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(для физ. лиц и индивидуальных предпринимателей)
Контактный телефон, адрес электронной почты
____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выдать согласие на_______________________________________________
                                                                (прокладку, перенос, переустройство, эксплуатацию) 
инженерной коммуникации____________________________________________________
                                                                  (наименование объекта)
__________________________________________________________________________
(вид и технические характеристики)
__________________________________________________________________________
(способ и метод)
в придорожной полосе (полосе отвода) автомобильной дороги _____________________________________________________________________________ 
(наименование автомобильной дороги)
на участке ____________________________________________________________________
                     (указывается привязка в формате км + м к автодороге (по титулу), справа, слева)
с пересечением на участке___________________________________________________.
                                             (указывается привязка в формате км + м к автодороге (по титулу))
Желаемый способ получения результата предоставления государственной услуги: __________________________________________________________________________.
(лично, по почте, в форме электронного документа)

Приложение: документы на ___ л., в ____ экз.

«____»__________20___г.				_________________________
                                                                                      (Ф.И.О. руководителя, подпись)