ЗАЯВЛЕНИЕ
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

От 
(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая 

форма, основной государственный регистрационный номер, ИНН; для

индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество; ИНН, номер и дата

выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе; для физических лиц -

фамилия, имя, отчество; реквизиты документа, удостоверяющего личность

заявителя) 
(далее - заявитель)

Адрес заявителя, почтовый индекс (адрес электронной почты для связи с
заявителем) 
(юридический и фактический адрес

юридического лица; адрес места регистрации и фактического проживания
	,
индивидуального предпринимателя или физического лица)
в лице 	,
(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)
действующего на основании 
(номер и дата документа, удостоверяющего
	.
полномочия представителя заявителя)
Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):

В соответствии с Земельным кодексом Российской Федерации от 25.10.2001
N 136-ФЗ, в целях 
(цель использования земельного участка)

прошу(сим) предварительно согласовать предоставление, земельного участка,
- образуемого из земельного (ных) участка (ков) с кадастровым номером

(кадастровый номер или кадастровые номера земельных участков, из которых предполагается образование испрашиваемого земельного участка)
площадью 	 кв. метров, согласно приложенной схеме расположения

земельного участка на кадастровом плане территории, расположенного по адресу:		
	 *
- образуемого в соответствии с утвержденным проектом межевания территории
	 *
(реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование земельного участка предусмотрено данным проектом)
расположенный по адресу: Россия, Волгоградская область, 
(указать условный номер земельного участка, указанный в проекте межевания территории)
кадастровый номер земельного участка 

(если границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом "О государственном кадастре недвижимости")
Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных п. 2 ст. 39.3, ст.39.5, п. 2 ст. 39.6, п. 2 ст. 39.10 Земельного кодекса РФ
	,

в 	                 на основании копий следующих документов:
(указать вид права)

(реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

(реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом) 

Результат исполнения государственной услуги прошу предоставить:

(указывается способ получения результата государственной услуги – почтовым отправлением, отправлением в форме электронного документа или лично)

(почтовый адрес для направления результата государственной услуги почтовым отправлением)

(адрес электронной почты для направления результата государственной услуги в форме электронного документа)
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).
Я согласен(а) на обработку персональных данных в администрации Иловлинского муниципального района Волгоградской области.
Приложение:

Заявитель:

(должность представителя юридического лица)
			
(фамилия, имя, отчество физического лица, представителя
юридического лица)		(подпись)	
М.П.
"		"		20		г.	

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

(подпись)
Расписка получена
"		"		20		г.		
	(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)	

В администрацию Иловлинского городского поселения                      

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________,
     (указывается  фамилия, имя и отчество субъекта персональных данных или его  представителя)
__________    ________ номер: __________, выдан __________________
_______________________________________________________________,
(указываются  реквизиты документа, удостоверяющего 	личность субъекта  персональных  данных  или  его  представителя,  если  согласие предоставляется представителем субъекта персональных данных)
проживающий (-ая)  по  адресу: _____________________________________
_______________________________________________________________
(указываются  реквизиты   документа,  подтверждающего  полномочия  представителя  субъекта  персональных данных (если   согласие  предоставляется   представителем  субъекта персональных  данных) 
 
в  соответствии  с  требованиями  статьи 9 Федерального  закона  от  27 июля
2006  г. N 152-ФЗ «О персональных данных»  даю свое согласие   ГКУ ВО «МФЦ» и  администрации   Иловлинского  муниципального  района  Волгоградской  области (далее - Операторы),  на обработку с  использованием  средств  автоматизации или без использования таких средств, если  обработка  без  использования  таких  средств соответствует характеру действий  (операций),  совершаемых  с использованием средств автоматизации,  содержащихся в заявлении   о предоставлении земельного участка, находящихся в муниципальной собственности Иловлинского  муниципального  района, и  земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, расположенных на территории сельских  поселений, входящих в состав Иловлинского муниципального района Волгоградской области, в безвозмездное пользование.
______________________________________________________ выбрать  нужное:  моих  персональных данных/персональных  данных _________________________________________________________________, (указывается  фамилия, имя  и  отчество субъекта персональных данных)
____________    ________ номер: __________, выдан __________________
________________________________________________________________,
        (указываются  реквизиты документа, удостоверяющего личность субъекта  персональных  данных)
проживающего (-ей)  по адресу ______________________________________).
    Передача персональных данных иным лицам или их разглашение может  осуществляться только с моего письменного согласия.
     В  случае  получения  моего  письменного заявления об отзыве настоящего
Согласия Операторы обязаны прекратить их обработку по истечении времени, необходимого для осуществления соответствующих технических и организационных мер.
    Настоящее согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в письменной форме.

«___» ________.20____ г.         ________________________________________                                                                                                              
                                                     (подпись  субъекта  персональных  данных  или                                                                                                                    его представителя)