ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка

От 
(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

форма, основной государственный регистрационный номер, ИНН; для

индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество; ИНН, номер и дата

выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе; для физических лиц -

фамилия, имя, отчество; реквизиты документа, удостоверяющего личность

заявителя)
	              (далее - заявитель)

Адрес заявителя, почтовый индекс (адрес электронной почты для связи с
заявителем) 
(юридический и фактический адрес

юридического лица; адрес места регистрации и фактического проживания
	,
индивидуального предпринимателя или физического лица)
в лице 	,
(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)
действующего на основании 
(номер и дата документа, удостоверяющего
	.
полномочия представителя заявителя)
Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):

В соответствии с Земельным кодексом Российской Федерации от 25.10.2001
N 136-ФЗ, в целях 
(цель использования земельного участка)

прошу(сим) предоставить земельный участок, с кадастровым номером

(кадастровый номер)
площадью 	             кв. метров,  		
расположенный по адресу: Россия, Волгоградская область, 

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных  п. 2 ст. 39.10 Земельного кодекса РФ
	               ,

  в                                                                                      на основании копий следующих документов:
(указать вид права)

(реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

(реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом) 

Результат исполнения государственной услуги прошу предоставить:

(указывается способ получения результата государственной услуги – почтовым отправлением, отправлением в форме электронного документа или лично)

(почтовый адрес для направления результата государственной услуги почтовым отправлением)

(адрес электронной почты для направления результата государственной услуги в форме электронного документа)
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).
Я согласен(а) на обработку персональных данных в администрации Иловлинского муниципального района Волгоградской области.
Приложение:

Заявитель:

(должность представителя юридического лица)
			
(фамилия, имя, отчество физического лица, представителя
юридического лица)		(подпись)	
М.П.
"		"		20		г.	

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

(подпись)
Расписка получена
"		"		20		г.		
	(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)	

	

                                                                                                 

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________,
     (указывается  фамилия, имя и отчество субъекта персональных данных или его  представителя)
__________    ________ номер: __________, выдан __________________
_______________________________________________________________,
(указываются  реквизиты документа, удостоверяющего 	личность субъекта  персональных  данных  или  его  представителя,  если  согласие предоставляется представителем субъекта персональных данных)
проживающий (-ая)  по  адресу: _____________________________________
_______________________________________________________________
(указываются  реквизиты   документа,  подтверждающего  полномочия  представителя  субъекта  персональных данных (если   согласие  предоставляется   представителем  субъекта персональных  данных) 
 
в  соответствии  с  требованиями  статьи 9 Федерального  закона  от  27 июля
2006  г. N 152-ФЗ «О персональных данных»  даю свое согласие   ГКУ ВО «МФЦ» и  администрации   Иловлинского  муниципального  района  Волгоградской  области (далее - Операторы),  на обработку с  использованием  средств  автоматизации или без использования таких средств, если  обработка  без  использования  таких  средств соответствует характеру действий  (операций),  совершаемых  с использованием средств автоматизации,  содержащихся в заявлении   о предоставлении земельного участка, находящихся в муниципальной собственности Иловлинского  муниципального  района, и  земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, расположенных на территории сельских  поселений, входящих в состав Иловлинского муниципального района Волгоградской области, в безвозмездное пользование.
______________________________________________________ выбрать  нужное:  моих  персональных данных/персональных  данных _________________________________________________________________, (указывается  фамилия, имя  и  отчество субъекта персональных данных)
____________    ________ номер: __________, выдан __________________
________________________________________________________________,
        (указываются  реквизиты документа, удостоверяющего личность субъекта  персональных  данных)
проживающего (-ей)  по адресу ______________________________________).
    Передача персональных данных иным лицам или их разглашение может  осуществляться только с моего письменного согласия.
     В  случае  получения  моего  письменного заявления об отзыве настоящего
Согласия Операторы обязаны прекратить их обработку по истечении времени, необходимого для осуществления соответствующих технических и организационных мер.
    Настоящее согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в письменной форме.

«___» ________.20____ г.         ________________________________________                                                                                                              
                                                     (подпись  субъекта  персональных  данных  или                                                                                                                    его представителя)