ЗАЯВЛЕНИЕ
о предварительном согласовании предоставления земельного участка 
в безвозмездное пользование
От_______

	                                                                                (далее – заявитель),

(для юридических лиц – наименование и место нахождения заявителя, а также государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в Едином государственном реестре юридических лиц, идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо; для индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность, идентификационный номер налогоплательщика, номер и дата выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе в качестве индивидуального предпринимателя; для гражданина – фамилия, имя, отчество, место жительства и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)

действующего на основании (в случае обращения представителя  заявителя)

(номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)

за 
(фамилия, имя, отчество)

Адрес заявителя (с указанием почтового индекса): 

(юридический и фактический адрес юридического лица; адрес места регистрации и фактического  проживания физического лица)

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для направления корреспонденции (с указанием индекса) и связи с заявителем: 

Контактные телефоны (факс) заявителя(-й) (представителя заявителя):

Прошу предварительно согласовать предоставление в безвозмездное пользование земельный участок, площадью ______________, кадастровый номер
			
(в случае, если границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с федеральным законом «О государственной регистрации недвижимости»),  для следующих целей использования земельного участка:______________________________________________________
                                  (указать цель использования земельного участка)
Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или проектной документацией лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости: _______________________________________________

К заявлению прилагаются оригиналы (заверенные копии) следующих документов:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги /нужное отметить √/:
	 в виде бумажного документа  при личном обращении по месту подачи	
заявления;
	 в виде бумажного документа  посредством  почтового  отправления по	
адресу: 	;

	 в виде электронного документа, размещенного  на официальном сайте, 	
ссылка на который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты, e-mail: ______________________	;

	 в виде электронного документа посредством электронной почты,	
e-mail: 

(подпись заявителя/его представителя)

Я согласен(-а) на обработку персональных данных в администрации Иловлинского муниципального района Волгоградской области 

Заявитель:

(должность представителя юридического лица)		(подпись)		(Ф.И.О. заявителя/его представителя)	

“			”		20		 г.	

			
(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)		(подпись)	

Расписка получена

“		”		20		 г.	

(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)		(подпись)